王瑞青医生的科普号

1、为何叫地中海饮食？首都医科大学附属北京天坛医院健康管理门诊王瑞青地中海饮食起源于地中海盆地，沿岸有22个国家，分布在三大洲（欧洲，非洲，亚洲）来自不同国家的文化冲突丰富地展示出融合，饮食习惯也不例外1。传统的地中海饮食的特征将橄榄油作为主要脂肪来源，橄榄油之所以广泛使用是因为自公元前1000年，地中海沿岸各地都种植了橄榄。当地人用来食用，在烹饪肉类、做汤、涂抹面包使用，还有更广泛的用途，比如制作肥皂，药品和润滑剂2。食物中富含植物，包括豆类，全谷类种子，水果和蔬菜,经过多年各国文化的渗入，逐渐增加了很多种类的食物，蔬菜有洋葱，韭菜，生菜，胡萝卜，芦笋，还有豆类、菠菜，白菜和锦葵；以及来自印度的茄子和来自埃塞俄比亚的秋葵，后来食谱加入了土豆、玉米、西红柿和辣椒。水果有苹果，梨，李子、桃子、杏、石榴，枣等水果，坚果如开心果，杏仁等，可以新鲜食用或晒干后食用肉类、等饱和脂肪摄入量低；畜牧业主要用于生产牛奶和奶制品，很少用来吃肉。乳制品摄入中等。鱼类适量食用，包括贝类和甲壳类；饮用少量和中度的葡萄酒3。调料有小茴香，香菜和茴香等芳香植物，还有药用植物和有色植物的种植也有所增加。但因为不同国家的生活习惯和文化差异性，使不同国家的“地中海饮食”的内涵不同。引起人们关注的原因是因为研究人员发现这个地区的慢性病包括心脑血管疾病的死亡率、一些癌症的发生率是世界上最低的4。很快人们对这个健康结果产生浓厚的兴趣，经过研究发现，这些健康收益不仅来自于食物模式的作用也来自于地中海文化5。2、地中海饮食的长处：在地中海地区一千多年来以蔬菜，水果，豆类和坚果为主，肉类消耗量较低的饮食结构得到传承和巩固。地中海饮食目前成为很受现代营养学推荐的一种饮食模式，经研究发现橄榄油含有的大量单不饱和脂肪酸，特别是油酸，可以帮助控制胆固醇(TC)，和降低冠状动脉疾病等动脉硬化的风险可能有相关6。还有证据支持橄榄油中的抗氧化物不仅降低低密度脂蛋白（LDL)之胆固醇，而且还有抗发炎及抗高血压的作用7。1993年Oldways还创建了世界闻名的地中海饮食金字塔；哈佛大学公共卫生学院的Walter Willett博士以一种非常容易理解的方式推广了地中海饮食：丰富的植物性食物；新鲜且最少加工的当地种植的季节性的食物；每周可以吃几次蜂蜜；脂肪的主要来源是橄榄油；每天低至中等量消费乳制品主要是奶酪和酸奶；低至中度消费鱼类和家禽；每周吃0至4个鸡蛋；少量食用红肉；以及通常在用餐时少量或中度饮用葡萄酒；这种饮食模式中的饱和脂肪含量低（供能比≤7-8％），总脂肪提供的能量占到25-35％；同时，地中海饮食模式中还应包括定期的体育锻炼8。上图为1994年版本的地中海饮食（层数倒数）：每天吃的有最下面四层：第一层为面包、意大利面、大米、粗麦粉、玉米、小麦、其他谷物、土豆第二层：水果、豆类、坚果、蔬菜第三层：橄榄油及其他健康油类第四层：奶酪、酸奶每周吃几次的有：第五到第八层：鱼、禽、蛋、甜品每月吃几次：第九层：红酒或者量少次数可以多些还有规律的体力运动1998年会议达成关于饮食脂肪和总体饮食模式的共识，其中强调在没有摄入超量的卡路里的情况下，不需要限制总脂肪；还建议在饮食中降低饱和脂肪和氢化脂肪。2010年地中海金字塔更新了版本（见下图）：植物性食品位于金字塔的底部。因为它们有助于保持均衡饮食的关键营养素和保护性物质，对于整体健康有力，应该大量、频繁食用。较高层的食物如动物来源的以及富含糖和脂肪的食物建议只在特殊场合节制食用。上图为2010年版本的地中海饮食（层数倒数）：第一层：规律的体力活动、充足的休息、愉快的心情生物多样性、季节性、当地种植、传统食物和环保生态良好的食品、各种烹饪活动第二层：水和草药（如茶）第三层：每天的主要饮食：水果1-2份、蔬菜大于2份（各种颜色、质地、烹饪或生食）、橄榄油、面包、意大利面、大米、粗麦粉及其他谷物1-2份（最好是全谷物）第四层：每天食用：奶2份（最好低脂）、橄榄、坚果、种子1-2份，香草或香料、大蒜、洋葱（少加盐）第五层：每周食用：白肉2份、鱼或贝类大于等于2份；蛋2-4份，豆类大于等于2份 土豆小于等于3份、红肉小于2份、加工肉类小于等于1份、甜品小于等于2份1份的多少取决于节约和当地习惯而定。地中海饮食遵循以下原则：1)每天都要吃全谷类、水果、蔬菜、豆类、香辛料、坚果类及健康的油脂（主要是橄榄油）。2)每周至少吃两次鱼贝类。3)每周适量吃： A、乳制品，特别是发酵乳制品。 B、蛋或白肉。4)少吃红肉与甜食。5)喝足够的水。6)适量饮酒，红酒是一般常喝的酒。不仅地中海的饮食结构对食物的选择与摄取量给予了明确建议，同时地中海饮食已经不只是一种饮食模式，地中海文化也引入健康生活中，而成为了一种生活方式。它强调人们要养成规律的运动习惯并与人们建立良好的关系，是一种同时强调营养与心理健康的饮食概念。这些因素包括：1）与家人和朋友建立良好的关系，在他们的陪伴下一起做饭，分享食物，享受轻松，有趣的家庭或社区氛围。2）进行中等程度的体育锻炼（每天至少30分钟，每周至少五天），可以平衡能量摄入，保持健康的体重和其他许多健康益处。3）保证良好的睡眠和放松休息。3、地中海饮食的益处：现在的地中海饮食代表着一整套技能、知识、操作和传统，是从农作物种植、收获、打渔、保鲜、加工、制作，尤其是最后快乐的分享和享受美食，这样一个从大自然到餐桌的全过程，它更是一种积极健康生活方式的倡导。但如果您想从地中海饮食中获得健康益处，但同时又不愿意改变其他可控的健康风险因素（缺乏运动、吸烟、肥胖、压力过大等），那么只有地中海饮食本身将无法产生足够好处。2012年，世界粮农组织将地中海饮食纳入了地球上最可持续的饮食类别。2013年，联合国教科文组织将地中海饮食模式确认为地中海沿岸国家的非物质文化遗产。地中海饮食拥有丰富的证据，可以作为减少和预防全球肥胖趋势和与肥胖相关的慢性疾病如2型糖尿病，高血压，心脑血管疾病和某些癌症的发病率持续增高的饮食方案。References1. Altomare R, Cacciabaudo F, Damiano G, et al. The mediterranean diet: a history of health. Iran J Public Health2013;42(5):449-57.2.Essid MY. History of Mediterranean food. In Mediterra: The Mediterranean diet for sustainable regional development, 1st ed: Presses de Sciences Po 2012:51-69.3. da Silva R, Bach-Faig A, Raidó Quintana B, et al. Worldwide variation of adherence to the Mediterranean diet, in 1961-1965 and 2000-2003. Public Health Nutr2009;12(9A):1676-84.4. Nestle M. Mediterranean diets: historical and research overview. Am J Clin Nutr1995;61:1313S–20.5. Reguant-Aleix J. The Mediterranean Diet: Designed for the future. In Medi Terra: The Mediterranean diet for sustainable regional development, 1st ed: Presses de Sciences Po 2012:504.6. Keys A, Menotti A, Karvonen MJ, et al. The diet and 15-year death rate in the seven countries study. Am J Epidemiol1986;124(6):903-15.7. Covas MI. Olive oil and the cardiovascular system. Pharmacol Res2007;55(3):175-86.8. Willett WC, Sacks F, Trichopoulou A, et al. Mediterranean diet pyramid: a cultural model for healthy eating. The American Journal of Clinical Nutrition1995;61(6):1402S–06S.

1.生酮饮食的模式介绍：生酮饮食是一种高脂肪，低碳水，中等蛋白质的饮食结构。严格的生酮饮食的结构中，碳水化合物只占到了总热量的10%-20%，而脂肪占到了70%-80%。经过多年的研究和应用，生酮饮食模式也从最初最严格的生酮饮食模式发展出4种主要的模式，即经典生酮饮食(KD) 、改良阿特金斯饮食(MAD) 、中链甘油三酯饮食 (MCT) 与低升糖指数治疗(LGIT)（图1、2）。其中LGII饮食使用更为容易。 图1、生酮饮食的食物金字塔 图2、餐盘显示的低碳水饮食主要食物类型2、升糖指数GI（glycemicindex）是什么？ 升糖指数全称为"血糖生成指数"，是指含50克碳水化合物的食物引起血糖上升所产生的血糖时间曲线下面积和标准物质(一般为葡萄糖)所产生的血糖时间下面积之比值再乘以100，它反映了某种食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力指数越大，证明食物带来的血糖波动就越大。GI就是食物在摄入后引起血糖上升的指数。如果您控制不住嘴，那可以买开腿多进行有氧运动。当人体开始运动时，葡萄糖会通过GLUT2被肌肉消耗掉，从而达到降血糖的效果。3、生酮饮食的机制：当我们摄入过多的碳水化合物时，碳水化合物经过肠道快速的消化吸收后转化成葡萄糖进入血液，血糖就会升高，刺激胰岛素的分泌。该食物在体内导致升高血糖的速度当葡萄糖被胰岛素运走后，血糖降低，人又会开始感到饥饿，促使摄入更多的碳水，造成更大血糖的波动，刺激胰岛素的再次分泌。这样的结果是导致每当吃饭的都是都会更想吃主食，从而引起肥胖，脂肪肝和胰岛素抵抗的问题生酮饮食中，当没有足够量的碳水化合物摄入时，血糖就会降低，但人还需要能量，所以身体就会转化成另一种供能方式，分解储存的脂肪形成酮体（脂肪分解后的产物），提供基本的能量。对于肥胖的大体重基数患者，可以短暂应用生酮饮食来帮助减重。所以生酮饮食它可以帮助降低血糖上升，改善胰岛素分泌水平，并将原本以葡萄糖为基础的功能方式转换成以脂肪供能方式。脂肪需要代谢生成酮体参与功能和物质交换。4、什么是酮体： 酮体是脂肪在肝脏中的中间分解产物，为三种化学分子：乙酰乙酸、β-羟基丁酸和丙酮，其中β-羟基丁酸占78%，乙酰乙酸占20%。酮体是肌肉和脑组织的主要能源。5、如何检测是否生酮： 临床上可以通过查血液生化项目中β-羟基丁酸或尿中酮体是否出现阳性来判断是否生酮成功。尿液中的酮体主要为乙酰乙酸和丙酮。在临床上检查酮体主要用于糖尿病酮症酸中毒的早期诊断与治疗监测。在肾功能健全的情况下，血酮和尿酮存在定量关系，已经证实，当血酮（β-羟丁酸+乙酰乙酸）达到0.8mmol/L时，尿常规会得到一个加号的阳性结果。血酮达到1.3mmol/L，尿常规有三个加的阳性结果。由于尿常规不能检测β-羟丁酸，约有10%体内仅有β-羟丁酸积聚的患者检验可以产生阴性结果。6、 生酮饮食适应症部分进展介绍： 生酮饮食最开始被约翰霍普金斯大学的医生发明出来用于治疗儿童难治性癫痫。后来的进展除了应用于癫痫病外，生酮饮食疗法在某些恶性肿瘤、孤独症、智力低下、行为异常、脊髓损伤、阿尔茨海默、肥胖、糖尿病、多囊卵巢综合征等疾病领域都有相关的研究报道，而且大部分都显示出好的安全性和疗效。需要注意的是临床上应用生酮饮食有严格的限制，需要在营养师的指导下进行。 而我们大部分健康或者轻症的人是不适合长期使用生酮饮食的，但是控制血糖非常的重要。日常当中减少摄入高升糖食物，防止血糖巨大的波动。 最近发现，生酮饮食对酒精依赖的患者很有帮助！原理是长期饮酒会增加大脑对乙酸和酮体的消耗，而以高脂肪、低碳水为特征的生酮饮食（KD）可通过分解肝脏中的脂肪来增加血浆和大脑中的酮体。因此，美国酒精滥用和酒精中毒国家研究所和美国宾夕法尼亚大学的研究人员共同探究了生酮饮食对于控制酒精摄入的影响，并在《Science Advance》上发表了一篇的报告，证明了生酮饮食在酒精依赖患者中可以减少药物使用需求和生理“渴望”。 生酮饮食之所以具有抗癌的作用，是因为肿瘤细胞即使在氧气充足的条件下仍然是以糖酵解作为主要的代谢方式，由于肿瘤细胞线粒体的缺陷，导致其不能利用酮体供能，这就使得肿瘤细胞更加依赖葡萄糖供能。生酮饮食迫使肿瘤细胞无法生存导致细胞死亡。 对于2型糖尿病，生酮饮食作为一种新的2型糖尿病治疗和减重的方法，已开展了大量的临床研究。在一项随机对照研究中，将生酮饮食与中碳水-限制卡路里-低脂饮食( MCCR) 对比，发现生酮饮食可降低 2 型糖尿病患者的HbA1C（糖化血红蛋白）水平、BMI（体重指数）、糖尿病相关药物使用量。其另一项随机对照试验将生酮饮食与ADA建议的饮食方式对比，发现生酮饮食可明显降低2型糖尿病患者HbA1C、甘油三酯及BMI。7、生酮饮食有何危害： 生酮饮食诱导酮症的过程中，蛋白质的利用发生了改变，机体将尽可能多的蛋白质分配给糖异生，仅将最少的必要量用于组织修复。同时，极低碳水化合物的饮食可能会导致缺乏维生素、矿物质、纤维以及水果、蔬菜和全谷物中的植物化学物质，饮食中的硫胺素、叶酸、维生素A、维生素E、维生素B6、钙、镁、铁和钾的含量通常也较低。在没有多种维生素补充剂的情况下，食用低碳水化合物饮食的人群有可能会缺乏营养，影响饮食质量，且生酮饮食的纤维含量通常很低，也不利于肠道功能。 除此之外，研究认为，高饱和脂肪、反式脂肪、单糖和动物蛋白（特别是来自红肉和加工肉）的饮食和低膳食纤维会大幅增加非酒精性脂肪性肝病的风险。过多的脂肪储存在于肝细胞中，会导致脂肪变性，并发展为非酒精性脂肪性肝炎并增加患肝细胞癌的风险。因此，基于现有的证据来看，对于大多数人而言，生酮饮食的风险显然是大于收益的2021年，《美国新闻与世界报道》对39种饮食模式进行了综合评价，评价的主要维度有：短期减重的有效性、长期减重的有效性、糖尿病预防或维持的有效性、心血管疾病预防的有效性、易与遵守性、营养完整性及健康风险。结果生酮饮食总体得分1.9分（总分5分），在39种饮食模式中排名倒数第2。升糖指数食物举例*所有图片均来自网络Reference：1、Angelucci, R. (2012, August 23). What Do Our Glucose Checks Tell Us? (Part 3). Retrieved from http://www.dontdieearly-book.com/what do our glucose checks tell us part-3/2、 Health Conditions That May Benefit From a Ketogenic Diet. (n.d.). Retrieved March 4, 2021, from https://www.healthline.com/nutrition/15-conditions-benefit-ketogenic-diet3、 Masino SA, Rho JM. Mechanisms of Ketogenic Diet Action. In: Noebels JL, Avoli M, Rogawski4、 MA, et al., editors. Jasper's Basic Mechanisms of the Epilepsies [Internet]. 4th edition.5、 Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); 2012.Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK98219/ 6、Leandro F. Vendruscolo，et al. Ketogenic diet reduces alcohol withdrawal symptoms in humans and alcohol intake in rodents. Science Advances 09 Apr 2021：Vol. 7， no. 15， eabf6780. DOI： 10.1126/sciadv.abf6780.

体检单拿到手里，许多做了核磁的人会发现诊断结果为脑白质病变什么是脑白质病变呢，脑白质病变又是由什么导致的呢？1.什么是脑白质病变大脑分为脑白质和脑灰质，其中脑白质内部聚集了大量神经纤维，在影像上表现出

1.什么是地中海饮食以橄榄油作为脂肪的主要来源，限制红肉和加工食品的摄入，是一种以植物为基础的饮食习惯。饮食中富含很多的膳食纤维，维生素C,B,E，和微量元素铜，钾，铁，镁。2.地中海饮食中的经典食物

甲状腺功能检查发现TSH升高，其他的T3、T4等功能检查都正常，说明您已经罹患亚临床甲状腺功能减退。专业的亚临床甲状腺功能减退定义是血清游离甲状腺素(T4)浓度正常，而血清促甲状腺激素（ TSH)浓度

深海鱼油含有的两个最主要的有效成分是n-3脂肪酸二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)，深海鱼油对所有组织的细胞膜健康至关重要，可以调节多种体液(图A）、代谢(图B)至(图D)和结构(图E)至(图G)。图1：深海n-3脂肪酸与心血管风险相关的机制。 深海n-3脂肪酸二十碳五烯酸(EPA)和/或二十二碳六烯酸(DHA)已被证明可以降低血清甘油三酯，改变低密度脂蛋白亚组分，降低ApoB(B)，有利于改变身体成分(B，C)，对心脏电生理和自主神经功能有直接影响，减轻心肌梗死后左心室的不良重塑(E)，改善内皮功能，降低收缩压和舒张压(F)，增加斑块稳定性(G)-部分原因是其炎症特性(A)。 此外，EPA/DHA改善不同年龄组的认知功能，包括老年人和儿童(D)。 FA：脂肪酸；TAG：甘油三酯；Apo：载脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；CRP：C-反应蛋白；IL-6：白细胞介素6；TNF-a：肿瘤坏死因子a；LP-PLA2：脂蛋白相关磷脂酶A2。图自Lechner K, von Schacky C, McKenzie AL, Worm N, Nixdorff U, Lechner B, Krnkel N, Halle M, Krauss RM, Scherr J. Lifestyle factors and high-risk atherosclerosis: Pathways and mechanisms beyond traditional risk factors. Eur J Prev Cardiol. 2020 Mar;27(4):394-406由于深海鱼油特性中的抗炎部分，故而与降低心脏代谢风险也有关：特别是EPA与ASCVD相关，它对氧化应激/炎症、内皮功能和斑块情况以及脂质代谢均有有益作用，这可能延缓动脉粥样硬化的发生，降低急性斑块破裂相关的临床后遗症发生1。鱼油的作用原理包括抑制炎症相关通路和减少白细胞内皮粘附相互作用，包括降低血液中的炎症标准物（血浆IL-6水平、肿瘤坏死因子a、单核细胞趋化蛋白-1和不对称二甲基精氨酸2）。已证明EPA/DHA掺入到动脉斑块相关的细胞膜中具有局部炎症分解作用，包括减少炎症介质IL-6、基质金属蛋白酶和脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)1。这会增加斑块稳定性，并且对于急性斑块不稳定、动脉血流闭塞和组织梗死相关的临床后遗症的有保护作用。此外，n-3脂肪酸是专门的促溶物质的前体物质（如分解素、保护素等），从而可以抗炎和斑块稳定性3。因此，深海鱼油有很好的抗炎作用和稳定斑块的作用，建议动脉硬化患者在稳定期在调整饮食结构的基础上加用。DHA和EPA最一致的心血管益处是防止心脏猝死。这与它们的膜稳定和抗心律失常特性有关，猝死与缺血引起的心室颤动与猝死有关。所以有心律失常的患者可以考虑使用深海鱼油改善细胞膜的稳定性。关于肝脏脂质代谢(图B)，n-3脂肪酸已被证明下调了参与肝脏新脂肪生成的肝基因，从而减少了肝脏中的甘油三酯4。吃多大剂量才可以改善动脉硬化：摄入高剂量的DHA/EPA可以改善动脉粥样硬化性血脂异常和颗粒分布，并进一步与ApoB和ApoCIII的减少有关。试验表明：与安慰剂相比，EPA在4g/天（而不是2g/天）可以降低氧化低密度脂蛋白、Lp-PLA2和高敏C反应蛋白(hsCRP)水平5。DHA在3g/天服用三个月后已被证明降低IL-6，hs-CRP和粒细胞单核细胞集落刺激因子的水平，并增加抗炎的基质金属蛋白酶-2。在ASCEND研究中，n-3脂肪酸1g/天不能减少T2DM患者的不良血管事件。 在REDUCEIT研究中，用4gEPA/日治疗心血管风险升高(甘油三酯水平升高和先前的心血管事件或T2DM)的患者可导致心血管死亡、非致命性心肌梗死、非致命性中风、冠状动脉血管重建或不稳定型心绞痛的主要综合终点25%的相对风险降低6。值得注意的是，这些结果是在他汀治疗的基础上取得的，表明EPA的额外价值。以上试验证明需要高剂量摄入才可以达到改善作用。总之，补充n-3多不饱和脂肪酸已经证明是一种合理的选择，可以降低不经常食用鱼类或ASCVD高危个体的ASCVD风险。图2、图示：生活方式和动脉粥样硬化高危险性的关系。 生活方式危险因素通过调节与心血管风险相关的传统途径和新途径来影响斑块组成。 红色表示促进发生高危动脉粥样硬化，绿色表示抑制发生高危动脉粥样硬化。图来源同图1。参考文献：1、Ganda OP, Bhatt DL, Mason RP, et al. Unmet need for adjunctive dyslipidemia therapy in hypertriglyceridemia management. J Am Coll Cardiol 2018; 72: 330–343.2、Moertl D, Hammer A, Steiner S, et al. Dose-dependent effects of omega-3-polyunsaturated fatty acids on systolic left ventricular function, endothelial function, and markers of inflammation in chronic heart failure of nonischemic origin: A double-blind, placebo-controlled, 3-arm study. Am Heart J 2011; 161: 915.e1–9.3、Calder PC. Marine omega-3 fatty acids and inflammatory processes: Effects, mechanisms and clinical relevance. Biochim Biophys Acta 2015; 1851: 469–484. 4、Mozaffarian D and Wu JH. Omega-3 fatty acids and cardiovascular disease: effects on risk factors, molecular pathways, and clinical events. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 2047–2067. 5、Bays HE, Ballantyne CM, Braeckman RA, et al. Icosapent ethyl, a pure ethyl ester of eicosapentaenoic acid: Effects on circulating markers of inflammation from the MARINE and ANCHOR studies. Am J Cardiovasc Drugs 2013; 13: 37–46. 6、Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2018; 379: 1540–1550.

已经有强有力的证据和广泛的共识表明尽可能的减少添加糖和精制谷物及人工制造的反式脂肪酸的摄入，同时用植物和动物为基础的全食（天然、新鲜、粗加工--编者注）食品取代它们可以改善包括心血管健康在内的整体健康1。 在胰岛素抵抗（空腹血糖或餐后血糖升高、血胰岛素升高）中，大量的科学文献表明低碳水化合物饮食模式对控制血糖以及2型糖尿病中的体重控制中展现出了卓越表现2。 因此，最近发表的美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会的共识报告认可低碳水化合物饮食（<占总能量的26%）作为一种策略来管理T2DM中的高血糖和高胰岛素血症3。虽然在尚未完全清楚，但胰岛素抵抗在临床上表现为对膳食碳水化合物的不耐受：糖原合成受损，膳食碳水化合物以越来越高的速率被转移到肝脏中合成新脂肪4。所以需要在血脂异常、胰岛素抵抗时限制膳食中碳水化合物和间歇限制热量。换句话就是：当出现血糖偏高、血脂异常时就应该采取措施，减少每天碳水化合物的摄入，间断轻断食减少热量摄入。新的科学发现在胰岛素抵抗时，非常低的碳水化合物饮食模式导致营养酮症（生酮饮食）可以减少广泛的全身炎症和大多数动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险5。 也就是说，炎症减轻与酮体-羟丁酸(BHB)有关，BHB还充当信号分子阻断天然免疫传感器NLRP3炎症体，导致白细胞介素1β(IL-1b)水平降低6。 而IL-1b和NLRP3炎症体是心血管风险的关键因素7，在CANTOS试验中证实抑制IL-1b有效地减少了心血管事件。这些意味着生酮饮食模式可以作为一种防治心脑血管疾病的治疗进入方案中了。此外，生酮饮食更有意思的是，BHB是1类组蛋白去乙酰化酶(HDACs)的内源性抑制剂，从而通过染色质修饰影响基因表达8。 HDACs调节与长寿和心脏代谢疾病有关的许多途径，包括自噬和胰岛素样生长因子(IGF)信号。 BHB对HDAC1的抑制提供了代谢状态/饮食与表观遗传基因调控之间密切联系的一个例子。BHB还有减弱血管老化9和促进健康的微生物群、诱导抗氧化基因有关。这向我们传递了一个信息：对于基因不好的人们来说，可以通过饮食模式改变来改善基因表达来改变命运的魔咒，生酮饮食可能作为改变心脑血管高危人群和患者的重要治疗手段。间歇性的负能量平衡状态激活了一组适应，代谢从脂质合成和脂肪储存转向动员脂肪作为游离脂肪酸和生成酮体。 这导致内脏脂肪的动员和瘦体重的保留因此改善身体成分。除此之外，还能减少致炎的细胞因子-，脂肪酸-，氨基酸-，葡萄糖和胰岛素浓度，从而改善胰岛素敏感性和脂蛋白代谢。热量限制作为一种饮食干预措施一直以来被认为在多种物种中延长健康的寿命，间歇性禁食方案唤起了类似的细胞和代谢适应，其中限制时间的食物摄入与心脏代谢健康有关。比如，在有胰岛素抵抗的人中，在一天中的头半天消耗每日饮食更有利，而不要选择在一天中摄入六餐相同的热量10。 有实验证实，在一项对糖尿病前期男性进行严格控制的5周时间的饮食试验中，早上6小时的时间进食的人比12小时时间窗上进食的人代谢改善更明显，这与体重无关10。 另一项比较两种等热量减肥干预措施的研究表明，在食用较大早餐和较小晚餐的组中，代谢标志物的改善更大，反之亦然。上面的基础和营养研究告诉我们：限制热量、生酮饮食；调整一天中吃饭的节奏：早餐和中餐吃好、晚上少吃或不吃通过多种机制对于基因、代谢、营养各方面都有裨益，对改善心脑血管动脉硬化、胰岛素抵抗以至于糖尿病、血脂异常等诸多方面都有很大的作用。参考文献：1、Mozaffarian D. Dietary and policy priorities for cardiovascular disease, diabetes, and obesity: A comprehensive review. Circulation 2016; 133: 187–225.2、Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, et al. Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: Critical review and evidence base. Nutrition 2015; 31: 1–13.3、Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018; 41: 2669–2701.4、Ludwig DS, Willett WC, Volek JS, et al. Dietary fat: From foe to friend? Science 2018; 362: 764–770. 5、Bhanpuri NH, Hallberg SJ, Williams PT, et al. Cardiovascular disease risk factor responses to a type 2 diabetes care model including nutritional ketosis induced by sustained carbohydrate restriction at 1 year: An open label, non-randomized, controlled study. Cardiovasc Diabetol 2018; 17: 56. 6、Youm YH, Nguyen KY, Grant RW, et al. The ketone metabolite beta-hydroxybutyrate blocks NLRP3 inflammasome-mediated inflammatory disease. Nat Med 2015; 21: 263–269. 7、Ferrucci L and Fabbri E. Inflammageing: Chronic inflammation in ageing, cardiovascular disease, and frailty. Nat Rev Cardiol 2018; 15: 505–522. 8、Shimazu T, Hirschey MD, Newman J, et al. Suppression of oxidative stress by beta-hydroxybutyrate, an endogenous histone deacetylase inhibitor. Science 2013; 339: 211–214. 9、Han YM, Bedarida T, Ding Y, et al. Beta-hydroxybutyrate prevents vascular senescence through hnRNP A1-mediated Upregulation of Oct4. Mol Cell 2018; 71: 1064–1078.e5. 10、Sutton EF, Beyl R, Early KS, et al. Early time-restricted feeding improves insulin sensitivity, blood pressure, and oxidative stress even without weight loss in men with prediabetes. Cell Metab 2018; 27: 1212–1221.e3.

饮食对健康的影响更多表现为身体组成发生变化，身体成分比体重和身体总脂肪质量本身更受饮食影响大，这表明用体重指数(BMI)评估饮食对健康的影响是不足的1。所以在体检时不能只看体重指数，要更多关注身体成分来分析健康状况。换句话说，体重指数正常不见得有健康的身体，反之亦然。通过一个名为 CENTRAL-MRI的试验，人们发现使用地中海低碳水化合物饮食模式在导致动脉粥样硬化和糖尿病的脂肪储存如肝脏、胰腺和心包脂肪方面优于低脂饮食；Mets（甘油三酯和甘油三酯/高密度脂蛋白胆固醇比率）相关的脂质变化与内脏/肝脏脂肪减少有关，但与BMI无关2。意思是内脏脂肪增多可以导致动脉硬化和糖尿病，但是低脂饮食并不能将内脏中储存的脂肪减少。地中海低碳水饮食才可以达到这个效果。内脏脂肪减少可以通过甘油三酯降低反映出来，而BMI减少不意味着内脏脂肪减少，因为有可能是肌肉或水分减少了。所以不能靠称体重反映体内脂肪下降情况，要测身体成分或者查甘油三酯水平。上面的试验支持了这样的观点：内脏、器官内和皮下脂肪组织库与心脏代谢健康有明显的联系；选择性动员内脏或异位脂肪是改善代谢功能的基本机制3。这提示我们那些体成分中内脏脂肪超标和多发皮下脂肪瘤的人意味着心脏代谢会有明显异常，需要特别关注。总之，结合人体测量(例如腰围）和实验室（例如甘油三酯)比BMI能更清楚反映脂肪的分布和表型。 高甘油三酯是一种内脏脂肪标志物，腰围升高（大于等于90厘米)和空腹血浆甘油三酯升高(大于等于2毫摩尔/升）时表明高风险代谢和/或高风险动脉粥样硬化4。所以，虽然胆固醇很重要，但是甘油三酯和腰围也很重要，但是经常被忽视。腰围与身高比是另一个便宜的指标，比BMI和/或腰围更好地告知心血管风险分层；一般建议小于0.55。本文反映的是图中右下角内脏脂肪和动脉硬化的关系。参考文献：1、Despres JP. Body fat distribution and risk of cardiovascular disease: an update. Circulation 2012; 126: 1301–1313.2、Gepner Y, Shelef I, Schwarzfuchs D, et al. Effect of distinct lifestyle interventions on mobilization of fat storage pools: The CENTRAL MRI randomized controlled trial. Circulation 2018; 137: 1143–1157.3、LeBlanc S, Coulombe F, Bertrand OF, et al. Hypertriglyceridemic waist: A simple marker of highrisk atherosclerosis features associated with excess visceral adiposity/ectopic fat. J Am Heart Assoc 2018; 7: e008139.4、Von Bibra H, Saha S, Hapfelmeier A, et al. Impact of the triglyceride/high-density lipoprotein cholesterol ratio and the hypertriglyceremic-waist phenotype to predict themetabolic syndrome and insulin resistance. Horm Metab Res 2017; 49: 542–549.5、Ashwell M and Gibson S. Waist-to-height ratio as an indicator of ‘early health risk’: Simpler and more predictive than using a ‘matrix’ based on BMI and waist circumference. BMJ Open 2016; 6: e010159.

近期有权威文章发表了关于食物改善动脉硬化方面的研究1，特别需要阐明几点： 首先，只考虑食物中某种营养而不考虑在食物整体成分来判断食物的健康影响并没有实际意义2。 其次，近期发表了两篇来自两个最大的饮食干预试验与心血管终点的随即对照研究（RCT），研究结论为食物对体内炎症的改善方面的建议提供了强有力的支持，并且没有关于卡路里的具体指导，即文章反对基于热量和卡路里的限制达到治疗目标的建议3。其中的PREDIMED试验表明，高风险患者坚持4.9年改为地中海式饮食，并且不受热量限制的模式：每天补充4汤匙特级初榨橄榄油或30克混合坚果，可分别减少炎症31%4和主要心血管事件发生率28%5。更重要的是这些影响与体重和降脂无关5。这个结果意味着针对动脉硬化，抑制炎症远比降脂和降体重重要。 这结果与之前的妇女健康倡议（WHI）形成了鲜明的对比，WHI是有史以来最大的饮食RCT。 WHI采取的是一种限制脂肪的饮食模式，包括对热量摄入的具体指导，这个研究在八年后结束，结果显示：尽管总脂肪摄入量显著减少（37.8%至28.8%），但是未能显著减少心血管事件终点6。这结果从相反方面证实，降低脂肪摄入不能改变动脉硬化的进程。 本文内容用下图中左下角显示不良饮食加重动脉硬化箭头表示。 图示：生活方式和动脉粥样硬化高危险性的关系。 生活方式危险因素通过调节与心血管风险相关的传统途径和新途径来影响斑块组成。 红色表示促进发生高危动脉粥样硬化，绿色表示抑制发生高危动脉粥样硬化。 FA：脂肪酸；T2DM：2型糖尿病。参考文献：（1）Lechner K, von Schacky C, McKenzie AL, Worm N, Nixdorff U, Lechner B, Krnkel N, Halle M, Krauss RM, Scherr J. Lifestyle factors and high-risk atherosclerosis: Pathways and mechanisms beyond traditional risk factors. Eur J Prev Cardiol. 2020 Mar;27(4):394-406. doi: 10.1177/2047487319869400. Epub 2019 Aug 13. PMID: 31408370; PMCID: PMC7065445.（2）Mozaffarian D. Dietary and policy priorities for cardiovascular disease, diabetes, and obesity: A comprehensive review. Circulation 2016; 133: 187–225.（3）Wu JHY, Micha R and Mozaffarian D. Dietary fats and cardiometabolic disease: mechanisms and effects on risk factors and outcomes. Nat Rev Cardiol. Epub ahead of print 16 May 2019. DOI: 10.1038/s41569-019-0206-1.（4）Estruch R. Anti-inflammatory effects of the Mediterranean diet: The experience of the PREDIMED study. Proc NutR Soc 2010; 69: 333–340.（5）Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts. N Engl J Med 2018; 378: e34. DOI: 10.1056/NEJMoa1800389.（6）Howard BV, van Horn L, Hsia J, et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: The Women’s Health Initiative randomized controlled dietary modification trial. JAMA 2006; 295: 655–666.